人民政协报记者 陈晶
创新药的发展是关乎国计民生的关键议题。近年来，随着医学科技的飞速进步，创新药不断涌现，为众多患者带来了新的希望。然而，创新药的高价格却如同横亘在患者与希望之间的一座大山，使得许多人望而却步。
7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》，其中，首次增设“商业健康保险创新药品目录”这一举措，标志着我国“基本医保﹢商业保险”双目录机制的正式建立。
该机制将为普通百姓、为创新药的研发企业等各方带来什么？本期民生·健康版特别邀请全国政协委员深入解读政策细节。
——编者
政策目标：构建多层次医疗保障体系的关键一步
长期以来，我国基本医保承担着保障人民群众基本医疗需求的重任。在“保基本”的功能定位下，基本医保药品目录不断优化调整，纳入了大量临床必需、疗效确切的药品。但随着医药创新的加速，部分价格昂贵的创新药品，由于超出了基本医保的承受能力，难以进入基本医保药品目录。例如，一些针对罕见病、肿瘤等重大疾病的创新药，年治疗费用高达数十万元甚至上百万元，这对于普通家庭而言，无疑是天文数字。
“在此情况下，增设商保创新药目录成为健全‘1﹢3﹢N’多层次医疗保障体系的必然选择。”全国政协委员、辽宁省医疗保障局副局长岳泽慧如是说，基本医保专注于保障基本医疗需求，而创新药目录则通过商业医疗保险，为有更高医疗需求的人群提供保障。基本医保保基本，基本医保药品目录用于基本医疗保险；创新药目录则用于商业医疗保险。目前，我国基本医保的筹资水平尤其是居民医保，很大程度上依赖于财政补助，在很长的一段时间里，基本医保只能保基本，坚持保基本的功能定位。虽然基本医保药品目录一直在做动态调整，但随着新药的不断涌现，部分价格昂贵的创新药品无法纳入基本医保药品目录，需要通过创新药品目录来解决，满足参保群众对新药的需求。
“这一举措有着多方面的主要目标。”岳泽慧进一步解释：“首先，明晰了与基本医保的保障边界，让基本医保能够更加聚焦于基本医疗服务，提高保障效率。其次，通过医保赋能商业保险的健康发展，发挥商业保险在医疗保障领域的补充作用，满足不同层次人群的多元化需求。第三，提高药品的使用可及性，让更多患者能够用上创新药，同时也为创新药企业提供更广阔的市场空间，赋能企业的发展。”
患者可及性：双目录机制为患者带来更多希望
“‘基本医保﹢商业保险’双目录机制从国家顶层设计层面，为患者获取创新药带来了诸多积极影响。”岳泽慧举例说，以老张为例，老张被诊断出患有某种癌症，治疗所需的创新药不在基本医保目录内，高昂的药费让他的家庭不堪重负。然而，随着双目录机制的实施，该创新药被纳入了商保创新药目录，老张购买了相应的商业保险后，药品费用得到了一定程度的报销，大大减轻了家庭的经济压力。
岳泽慧表示，从宏观层面来看，双目录机制使患者获取创新药更加便捷。以往，患者可能需要花费大量时间和精力去寻找购买创新药的渠道，而现在通过商业保险，能够更方便地获取药品。同时，增加了药品的选择性。不同的商业保险产品可能覆盖不同的创新药，患者可以根据自身需求和经济状况进行选择。更为重要的是，创新药通过商保报销后，叠加医保报销，患者的个人负担得到了进一步减轻。
“为了保障不同收入层次患者的权益，国家在制度安排上也下足了功夫。”岳泽慧坦言，《支持创新药高质量发展的若干措施》第14条规定：发挥多层次医疗保障制度体系功能。基本医保保基本，优先解决医保目录内药品费用负担，尤其是保障低收入困难群体的基本医疗需求。对于购买了商业保险的患者，商业保险进一步提高了保障范围。对于困难群众使用创新药，还鼓励企业和个人通过慈善捐赠等方式给予支持。此外，医保和商保做好保障范围、数据、结算和监管的协同，提高了保障的效能，确保患者能够切实受益。
企业创新动力：政策激发创新活力
“创新药目录的制定，对于企业而言，带来的积极推动作用是不言而喻的。”在岳泽慧看来，原本不能医保报销的药品得到了商保的报销，拓宽了药品的报销渠道，极大地提升了创新药的市场份额。同时，进入创新药目录后，企业能更好地了解药品的定位，明确未来的研发和努力方向，发展目标更加清晰。此外，医保给予创新药“三除外”的政策支持，即不纳入基本医保的自费率指标、不纳入集采中选可替代药品的监测范围、相关商业保险保障范围内的创新药应用病例可以不纳入按病种付费的范围。这对于医疗机构而言，没有了考核的压力，能够更自由地选择和使用创新药品，从而促进创新药的临床应用。
“政策中提到的医保数据用于创新药研发、优化医保支付标准及续约规则等内容，也从多个方面激发企业投入更多资源进行创新药研发。”岳泽慧补充道，医保数据的支持，让企业能够更好地了解市场反馈，明确研发方向，避免盲目研发。优化医保支付标准，使企业形成稳定的预期，增加投入的安全感。推进药品进院，减少药品进院的周期和成本，为药品进院创造更好的环境，让企业更放心地研发新药。
医保基金可持续性：合理设计确保基金稳定运行
“商保创新药目录的设立，对医保基金的可持续性有着积极影响。”岳泽慧坦言，一方面，创新药目录的设立明确了医保目录的保障边界，让医保基金能够更加专注于基本医疗需求，提高了医保基金的使用效率，增强了可持续性。另一方面，昂贵的创新药通过商保报销，减轻了基本医保的支付压力。
“确保医保基金在支持创新药发展的同时，保持长期稳定运行，需要在政策设计和监管措施上发力。”岳泽慧认为，一是动态调整医保目录，立足基金医保保基本的定位，将符合保基本的纳入，不符合的由商保创新药目录承接。二是制定并执行符合基金承受能力的支付标准，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。三是加大支持创新药的力度。推进创新药进院，要求医院及时召开药事会，不受“一品两规”限制等等。通过这些措施，在支持创新药发展的同时，保障医保基金的稳定运行。
实施挑战与应对：携手共进，突破重重难关
“商保创新药目录是国家提出的一项全新的制度安排，任何新的制度，在起步阶段，都不可能是完美的，一定会面临很多的挑战和不确定因素。”岳泽慧直言，在省级层面，更多的是政策落地方面，比如药品如何更好进院，“三除外”政策的细节如何设计等。在数据安全方面，医疗数据的泄露问题备受关注。医保和商保的数据涉及患者大量隐私信息，一旦泄露，将对患者权益造成严重损害。在标准化方面，由于医保和商保分属不同部门管理，在数据标准、业务流程标准等方面存在不统一的情况，这给两者的衔接协调带来了困难。在跨界基金监管方面，医保基金和商保资金的监管存在一定差异，如何建立有效的协同监管机制，防止基金滥用，也是亟待解决的问题。
“针对这些挑战，可采取一系列建议和对策。”岳泽慧建议：在数据安全上，明确数据采集需要患者的授权，保护患者的知情权；提高信息系统的安全保障能力，防止数据泄露。在标准化方面，加强医保和商保部门之间的信息交互，逐步推进数据标准、业务流程标准的趋同。在管理上，探索建立跨部门的协同监管机制，加强医保和商保监管部门的合作，共同守护基金的安全。
“《支持创新药高质量发展的若干措施》明确提出要促进创新药全球市场发展。随着双目录机制的不断完善，我国创新药产业将迎来新的发展机遇。”岳泽慧表示，医保商保联动破局，为创新药产业的发展注入了新的活力。在政策的引导下，各方应携手共进，积极应对挑战，抓住机遇，共同推动我国创新药产业迈向新的高度，为人民群众的健康福祉提供更坚实的保障。
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